Parastomale Hernie


Allgemeine Informationen

Der Begriff parastomale Hernie beinhaltet die Worte para und Stoma, wodurch die Lokalisation der Hernie genau beschrieben ist. Eine parastomale Hernie ist also eine Hernie (Bruch), die neben einem Stoma lokalisiert ist. Das Stoma wiederum ist ein künstlicher Darmausgang. Das bedeutet, dass die parastomale Hernie eine Form der Narbenhernie ist.

Dabei ist die Narbenhernie eine äußere Hernie (Bauchwandbruch) und eine Folge von mangelhafter Festigkeit des Gewebes. Durch die Schwäche der Bauchwand werden auch Narben nach Operationen beeinflusst. Dementsprechend stellt die Narbenhernie eine häufige Komplikation nach der Bauchchirurgie dar. Das erklärt auch das häufige Auftreten von parastomalen Hernien nach dem chirurgischen Eingriff für einen künstlichen Darmausgang.

Man geht derzeit davon aus, dass bis zu 50 bis 80 Prozent der Patienten mit einem künstlichen Darmausgang auch eine parastomale Hernie bekommen. Das liegt insbesondere daran, dass die Patienten mit einem künstlichen Darmausgang viele der Ursachen für eine Hernie aufweisen. Gleichzeitig stellt der operative Eingriff für einen Darmausgang eine immense Belastung der Bauchwand dar.

Bei der Entstehung einer parastomalen Hernie kommt es zu einem Vorfall unterhalb der Haut der sogenannten Stomaschlinge des Darms und gegebenenfalls zu einem zusätzlichen Vorfall von weiteren Darmanteilen oder Anteilen des sogenannten Omentum majus in das subkutane Fettgewebe. Zu den allgemeinen Risikofaktoren, die zur Entstehung einer parastomalen Hernie führen, gehören zum Beispiel das Lebensalter des Patienten, Adipositas, chirurgische Eingriffe am Bauch, verheilte Infektionen von Wunden oder eine Steroidtherapie, die beispielsweise gegen COPD eingesetzt wird.

Um eine parastomale Hernie effektiv behandeln zu können, ist ein chirurgischer Eingriff erforderlich, um den vorgefallenen Bauchinhalt wieder zurückzuverlagern, die Narbe zu verschließen und vor einem erneuten Bruch zu schützen. Das beste Mittel dazu ist die Einlage eines Kunststoffnetzes. Die sogenannte IPOM-Technik und die Einlage eines Netzes zur Sicherung der Bruchpforte hat die niedrigste Rezidivrate, also ein erneutes Auftreten einer parastomalen Hernie.

Wenn ein Patient ein hohes Risiko für das Auftreten einer parastomalen Hernie hat, kann diesen gefährdeten Patienten auch zur Vorsorge und Sicherung der Bauchwand ein Kunststoffnetz chirurgisch eingesetzt werden. Auf diese Weise wird die Bauchwand des Patienten verstärkt und die neue Schwachstelle der Bauchwand, die durch Anlage des künstlichen Darmausgangs entstanden ist, wird bestmöglich umgangen. Die parastomale Hernie ist ein weiterer Risikofaktor des künstlichen Ausgangs vom Darm oder der Harnblase, der weitestgehend umgangen werden sollte, um die Lebensqualität der Patienten bestmöglich zu erhalten.

Das Stoma beschreibt einfach nur eine Öffnung, die im Fall des künstlichen Darmausgangs oder der Harnblase dauerhaft operativ angelegt ist, um deren Funktion künstlich erhalten zu können. Ein Stoma stellt also eine künstlich hergestellte Öffnung eines Hohlorgans zur Körperoberfläche dar. Die parastomale Hernie betrifft ganz besonders häufig das sogenannte Enterostoma, den künstlichen Darmausgang. Dieser ist besonders anfällig für Narbenbrüche um den Darmausgang herum, da er von kräftigen Strukturen ausgeht, die zusätzlich großen Belastungen ausgesetzt sind. Patienten mit einem Enterostoma bekommen in ungefähr achtzig Prozent der Fälle eine parastomale Hernie.

Parastomale Hernie

Definition

Die parastomale Hernie ist definiert als eine Narbenhernie, die sich im Bereich eines künstlichen Darmausgangs bildet. Dies ist bei bis zu achtzig Prozent aller Patienten mit einem künstlichen Darmausgang der Fall. Das bedeutet, dass parastomale Hernien Eingeweidebrüche sind, die neben einem künstlichen Darmausgang entstehen. Dabei ergibt sich die Öffnung für das Enterostoma in der Bauchdecke als Bruchpforte der parastomalen Hernie. Der Bruchsack quillt dann neben dem künstlichen Ausgang nach außen. Aufgrund der Größe der Bruchpforte kann die daraus resultierende parastomale Hernie sowohl Anteile des großen Bauchnetzes, als auch des Darms enthalten.

Dadurch ergeben sich große Bruchsäcke, die sich am Stoma nach außen vorbeidrücken können. Der künstliche Darmausgang ist eine große Öffnung, die hohen Belastungen ausgesetzt ist, sowohl durch den Darm, als auch die Bauchdecke und die innere Bauchpresse. Hinzu kommt, dass die Patienten mit einem künstlichen Darmausgang oft schon ein hohes Alter haben, Übergewicht oder gleichzeitig an einer Bindegewebsschwäche leiden. Diese Voraussetzungen erhöhen grundsätzlich das Risiko eine Hernie zu bekommen. Entsprechend handelt es sich bei der parastomalen Hernie um die häufigste Komplikation des künstlichen Darmausgangs.

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Ursachen einer parastomale Hernie

Bei den Ursachen für parastomale Hernien wird auch heute noch ein technischer Fehler des Chirurgen angenommen. Doch die Entstehung der parastomalen Hernie zeigt, dass die Operationstechnik als Ursache der parastomalen Hernie keine Rolle spielt. Dies konnte auch in klinischen Studien belegt werden. Insbesondere die Tatsache, dass bei der Neuanlage eines Stomas in den meisten Fällen auch eine erneute Hernie auftritt, belegt, dass die OP-Technik bei der Entstehung der parastomalen Hernie keine Bedeutung zu haben scheint.

Andere Ursachen wie Übergewicht, Grundkrankheiten oder eine Gewebeschwäche scheinen wahrscheinlicher. Dass das Operationsverfahren zum Einsetzen eines Stomas bei der Entstehung einer parastomalen Hernie keine gravierende Rolle spielt, sondern die gegebenen Umstände des Patienten, konnte zusätzlich in verschiedenen klinischen Studien belegt werden. Dass die parastomale Hernie als eine Sonderform der Narbenhernie gesehen werden kann, untermauert, dass eine Gewebeschwäche und Instabilität der Narbe für die Entstehung der parastomalen Hernie verantwortlich ist.

Entstehung

Die parastomale Hernie entsteht hauptsächlich nach einem chirurgischen Eingriff, wenn das Gewebe und die Narbe der Stomaöffnung nicht ausreichend zusammenwachsen und sich festigen. Dabei wird die parastomale Hernie durch eine generelle Wundheilungsstörung, Wundinfektionen und Blutungen begünstigt. Auch ein schlechter Allgemein- und Ernährungszustand des Patienten, Diabetes und Übergewicht sowie bestimmte Krankheiten tragen zu einer parastomalen Hernie bei. Auch bestimmte Medikamente, wie zum Beispiel Cortison, Störungen im Kollagenstoffwechsel und langjähriges Rauchen begünstigen die Komplikationen nach einem künstlichen Darmausgang.

Alle Faktoren schwächen das Gewebe und begünstigen dadurch, dass eine Narbe nach einem chirurgischen Eingriff nicht richtig verheilt und das Stoma nicht richtig in der Bauchwand gesichert ist. Auf diese Weise können auch Organe aus dem Bauchinneren nach außen in einen Bruchsack vorfallen, wenn der Bauchinnendruck erhöht ist.

Häufigkeit

Die parastomale Hernie zählt zu den häufigsten Komplikationen nach der chirurgischen Anlage eines Enterostomas (künstlicher Darmausgang). Bei 50 bis 80 Prozent aller Patienten mit einem künstlichen Darmausgang treten im ersten Jahr nach der OP Hernien um das Stoma herum auf. Auch wenn es unterschiedliche Angaben über die Häufigkeit von parastomalen Hernien in der Literatur gibt, weisen neueste Untersuchungen darauf hin, dass die parastomale Hernie tatsächlich in dieser hohen Häufigkeit auftritt.

Zu dem Bruch der Bauchwand kommen außerdem Probleme der Stomaversorgung, die durch die parastomale Hernie bedingt sind. Denn der Bruchsack kann vorgefallene Darmschlingen beinhalten, die durch die Einklemmung der Bruchpforte beeinflusst werden. Zusätzlich kann es auch zu einem Prolaps von weiteren Anteilen des Darms in den Bruchsack kommen.

Symptome einer parastomalen Hernie

Da die parastomale Hernie zu den Narbenbrüchen zählt, kann man grundsätzlich sagen, dass die Symptome von Narbenbrüchen sehr unterschiedlich sein können und dabei von völliger Beschwerdefreiheit über ein unschönes Aussehen bis zu Bewegungseinschränkungen und Schmerzen reichen. Diese entstehen insbesondere auch bei Durchblutungsstörungen, wenn in der Bruchpforte Darmteile eingeklemmt sind. Diese Situation erfordert eine sofortige Operation, um die Schmerzen zu beheben und die wichtige Durchblutung des Darms wiederherzustellen.

Die Symptome der parastomalen Hernie zeigen sich als Defekte der Bauchwand und eine Vorwölbung neben dem künstlichen Darmausgang. Die Ausbeulung durch den Bruchsack tritt bei Erhöhung des Drucks innerhalb des Bauchraums deutlich hervor, was zum Beispiel beim Husten oder der Bauchpresse der Fall ist.

Insbesondere große parastomale Hernien erfordern eine Operation, da die Bruchpforte und der Bruchsack entsprechend große ist und auch entsprechend viel Darmanteil enthalten kann. Ein sehr großer Bruchsack erschwert aber häufig die OP-Bedingungen, da der gesamte Inhalt an dessen eigentliche Position zurückgebracht und dort gehalten werden muss. Gleichzeitig muss die anatomische Funktion der Bauchdecke wiederhergestellt werden, was im Fall der parastomalen Hernie schwierig ist, da der künstliche Ausgang die Stützfunktion der Bauchdecke unterbricht und eine Schwachstelle darstellt.

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Diagnose einer parastomalen Hernie

Die parastomale Hernie kann in den meisten Fällen bereits durch eine klinische Untersuchung von außen festgestellt werden. Bei einem gründlichen Abtasten kann gegebenenfalls der Brucksackinhalt ertastet werden. Doch um eine sichere und genau Diagnose stellen zu können, sollten auch bei der parastomalen Hernie bildgebende Verfahren wie Ultraschall oder MRT folgen. Dadurch kann auch die Rate nachgewiesener kleiner Hernien erhöht werden.

Behandlung einer parastomalen Hernie

Die parastomale Hernie muss in den meisten Fällen operativ behandelt werden, da sich ihre gravierenden Folgen nicht ohne OP beheben lassen. Diese ist insbesondere bei großen parastomalen Hernien der Fall. Mittlerweile werden OP-Verfahren bevorzugt, bei denen ein Kunststoffnetz zum Einsatz kommt, welches die Bruchpforte sichert. Diese OP-Technik ist sowohl minimal-invasiv (laparoskopisch) als auch in einem offenen Eingriff anwendbar. Der Einsatz eines Kunststoffnetzes bei einer OP der parastomalen Hernie, wird heutzutage bevorzugt, da durch diese Verstärkung eine Rückfallrate für eine weitere OP gesenkt werden kann.

Insbesondere die hohen Rezidivraten sind der Grund, warum die sogenannte Fasziennaht bei einer parastomalen Hernie nicht mehr zum Einsatz kommt. Auch eine Neuanlage des Stomas an eine andere Stelle wird nicht mehr bevorzugt, da dann mit einer neuen parastomalen Hernie zu rechnen ist. Denn die Grundvoraussetzungen des Gewebes und des Patienten sind unverändert.

Grundsätzlich ist die Wahrscheinlichkeit, auch nach Behebung der parastormalen Hernie ein neue zu bekommen sehr hoch. Bei offenen Eingriffen geht man von einer Rückfallrate bis zu 50 Prozent aus. Denn hier ist das OP-Feld einer großen Infektionsgefahr ausgesetzt. Demgegenüber sind die minimal-invasiven Eingriffe zwar weniger Infektionsrisiken ausgesetzt, weisen aber auch nicht immer optimale Ergebnisse auf.

Als sehr zuverlässige OP-Techniken bei der Versorgung von parastomalen Hernien hat sich der Einsatz von einem Kunststoffnetz zur Verstärkung der Bruchpforte bewährt. Denn dadurch kann die Rückfallrate (Rezidiv) am zuverlässigsten gesenkt werden. Dabei gibt es verschiedene Netzmaterialien, die für die unterschiedlichen chirurgischen Verfahren zur Behebung einer parastomalen Hernie eingesetzt werden.

Bei offenen OPs werden leichte Netze aus Polypropylen eingesetzt, die große Maschen haben. Diese haben direkten Kontakt mit Schlingen des Darms und können, da sie sehr fest sind, aber auch zu Reizungen und Fisteln führen. Daneben müssen sich die Netze beim Einsatz durch laparoskopische Techniken als flexibler und feinmaschiger darstellen. Die Sandwich-Technik beispielsweise erfordert ein Kunststoffnetz, das beim Übereinanderliegen ein Zusammenwirken beider Strukturen ermöglicht und außerdem keine Verwachsungen mit dem Magen-Darm-Trakt bewirkt. Eine Verwachsung kann nur durch eine echte Netzstruktur verhindert werden.

Jedes Netz, das bei der OP einer parastomalen Hernie verwendet wird, weist unterschiedliche Eigenschaften aus, die sich im Körper unterschiedlich verhalten. Entsprechend muss bei jeder OP-Technik einer parastomalen Hernie das Netz passend ausgesucht werden.

Prävention einer parastomalen Hernie

Grundsätzlich kann der Patient selbst einer parastomalen Hernie nicht vorbeugen, insbesondere, da sie aufgrund eines notwendigen chirurgischen Eingriffs entsteht. Mittlerweile gibt es aber Studien, in denen die Wirksamkeit eines vorsorglichen Einsatzes eines Kunststoffnetzes bei der Stoma-Chirurgie belegt ist. Das bedeutet, dass durch den Einsatz eines Netzes die Bildung einer parastomalen Hernie verhindert werden kann, da die Bauchwand verstärkt ist.

Außer bei einer Bauchfellentzündung kann ein Kunststoffnetz bei der Stoma-Chirurgie prophylaktisch eingesetzt werden, da so die Rate der entstehenden parastomalen Hernien deutlich gesenkt werden kann. Eine Infektion des eingesetzten Netzes ist neben dem Stoma nicht zu erwarten. Um ein Stoma bestmöglich chirurgisch einsetzen zu können und eine parastomale Hernie zu verhindern, ist das Wissen, die Erfahrung und neueste wissenschaftliche Erkenntnisse notwendig.